نام پدر: غلامرضا

محل تولد: آبادان

تاريخ تولد: 1340

سال ورود به دانشگاه: 1362

رشة تحصيلي: معارف اسلامي و علوم سياسي

تاريخ و محل مفقود الاثر شدن: 4/10/1365 شلمچه

عمليات : کربلاي 4